Контакт

Имя:

Адрес электронной почты:

Телефонный номер:

Дата рождения:

Мед. страховка (Krankenkasse):

Имеется ли направление от врача?

Да

Нет

Вы уже были у нас на терапии?

Да

Нет

Какой вид терапии указан на рецепте? (Heilmittel)

Motorisch-funktionell

Sensomotorisch-perzeptiv

Psychisch-funktionelle

Hirnleistungstraining

Не имеется направления

В какое время Вам удобно приходить на терапию?

Утром

Днём

Во второй половине дня

В какой праксис Вы бы хотели приходить?

Martin-Luther- Str. 56 (Schöneberg)

Babelsberger Str. 46 (Wilmersdorf)

Neue Jakobstr. 1-3 (Mitte)

Краткое описание проблемы/диагноза:

Я согласен с правилами конфиденциальности

Да